聡明な笑顔をめざす八幡通り歯科医院-御殿場市北久原


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■注意事項
1.	予約日は、メール到着日の翌日以降になります。
2.	受付は２４時間ですが、返信は診療時間内になります。ご了承ください。
3.	治療を確実に行うために、問診票にも可能な限りご記入ください。
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◆問診表◆

1.当医院は初めてですか？

初めて

受診したことがある

2.以前診療したときの診察券の番号はわかりますか？

わからない

わかる

診察券番号

番

3.現在他の病気で診療中ですか？

いいえ

はい

病院名

診療科名

4.使用禁止といわれた薬がありますか？

ない

ある

薬剤名

5.麻酔で気分が悪くなったことがありますか？

ない

ある

いつごろ？

年

月頃

6.血圧はどれくらいですか血圧はどれくらいですか

	高い		低い		普通
最高		mmHg	最低		mmHg	（わかる範囲で結構です）

7.今回どうされましたか？

8.いつ頃から症状が出ましたか？

年

月

日頃

診療科目

成人一般歯科

小児歯科

矯正歯科

予防歯科

審美歯科

・PMTC

・ホワイトニング

義歯

院長：土屋　聡

住所：	御殿場市北久原《ほっくばら》613-11
TEL：	0550-82-5595 携帯へ登録

診療時間（予約時間制）

月・火・水・金
AM9：00～AM12:00
PM1：00～PM6:00
木
AM9：00～AM12:00
PM1：00～PM3:00
土
AM9：00～AM12:00
PM1：00～PM4:00

休診日

日曜日　祭日